在北大醫院的多學科會診中心,每周五下午都會雷打不動地開一個會,參與會診的專家基本都在副主任醫師以上,他們聚在這里是為了給罕見病患者做綜合診療。

 

世界衛生組織將罕見病定義為患病人數占總人口0.65‰-1‰之間的疾病,這相當于連拋十多次硬幣每一次都是反面。

 

據相關資料顯示,全球罕見病超7000種,僅有5%-10%的已知罕見病存在有效的治療藥物或治療方案。我國罕見病患者約2000萬人,每年新增患者超20萬人。但事實上,他們仿佛社會的一個“隱形群體”,根據中國罕見病聯盟組織的《2020中國罕見病綜合社會調研》對20804名確診罕見病患者的調查結果顯示,中國罕見病患者平均經歷4.26年才得以確診,42%患者經歷過誤診,且確診地點集中在北上廣等大城市。

 

醫生少,確診難,藥物少,藥物貴,這仿佛成為了罕見病患者難以破除的魔咒。2019年北大醫院成立罕見病中心,開通綠色通道,以多學科會診的方式試圖為罕見病患者找到確診病治療的最快方法。原副院長丁潔也以全國政協委員的身份為罕見病奔走?!斑@注定是一個需要許多代人慢慢解決的問題?!?/p>

 

2月19日,北京大學第一醫院,袁云正在給一位多發性肌肉炎患者看診。手拿CT片與正在看電腦的醫生都是從外地醫院來罕見病中心進修的。

 

 

罕見病“獵人”

 

家在青島的患者張超(化名)還記得,父親確診ATTR(遺傳性轉甲狀腺激素蛋白淀粉樣變性)這種病,花了兩年時間。從玻璃體混濁到肌肉萎縮、什么東西都吃不下,半年里父親暴瘦了40斤。

 

癌癥是醫生們能想到的最大可能。張超帶著父親去青島、北京、上海的十幾家醫院做了胃鏡、腸鏡,還扎了針灸。最后在上海瑞金醫院,查出的ATTR。這是一種家族性遺傳病,父親同輩的5個兄弟姐妹中有4個陸續確診。

 

張超也遺傳到了這種病,2019年他看到北大醫院神經內科主任袁云的帖子,招募新藥氯苯唑酸(維萬心)的臨床試驗患者,便尋了過去。

 

袁云關注這種罕見病已經有24年了,2013年他將這個病的主要研究任務交給了學生孟令超。正常情況下,肝臟產生TTR這種蛋白質,用來運送甲狀腺素和維生素A,基因突變后,它變得不穩定,順著血液沉積到各個臟器上:沉積到四肢就是手腳麻木無力,到眼睛可能會失明,在心臟上可能出現心衰。

 

這種病類似一根壞了的“雞毛撣子”——中間的固定棍不存在了,雞毛四處飄散,飄到哪里就污染了哪里的環境。

 

對于醫生來說,這是一種非常狡猾且難纏的病。該病的診斷金標準之一是組織活檢發現淀粉樣纖維沉積,由于淀粉樣纖維在組織中的沉積是不均一的,如果組織活檢恰巧取到了沒有淀粉樣纖維沉積的組織,就會給正確診斷帶來巨大的挑戰。

 

除此之外,很長一段時間,神經內科的醫生們都認為這個病一定具有家族遺傳史,如果一家里只有一個人患病,那就不是這種病。在孟令超的診療過程中,他發現自己的患者發病時間分布在20歲到85歲,而且大概一半的患者沒有家族遺傳史。因此對于一個沒有家族遺傳史的老年患者,很容易誤診為其他疾病。

 

2月23日,醫生讓患者彎曲手指,檢查手指曲直的力量。手指力量差是肌營養不良癥的特點之一。

 

2020年,新藥進入中國,醫生們隨之了解重視這種病,診斷得也多了。孟令超以前一年診斷兩三例,現在一年能碰到二十多例。

 

據蔻德罕見病中心數據,中國現有的ATTR社群里共有近300名患者,張超也在這個群內。其中,轉甲狀腺素運載蛋白淀粉樣變性心肌?。ˋTTR-CM)在我國檢出率不足1%,大多數患者的心臟不適被誤診為冠心病等常見病。

 

難度高、病人少也使得關注這個疾病的醫生很少。孟令超記得,ATTR的全國研討會,來參加的醫生至多有30人,而常見的腦血管病大會,很容易便可邀請到幾千位醫生?!昂币姴♂t生比罕見病患者還罕見?!?孟令超說。

 

除了確診難外,治療更是復雜。這種病一般都會造成人體的多系統受損。在孟令超碰到的病例里,患者除了出現手腳麻木無力等周圍神經病,還會伴有心功能不全、視力受損等各種情況。

 

“罕見病大多涉及多個科室,如果沒有多學科會診,病人需要同時掛幾個科室分別看?!痹平榻B,在2019年北大醫院罕見病中心成立后,作為罕見病中心的主任,他一直著手推動多學科會診系統的建立。

 

2月23日,三位醫生扶著患者的頭,讓他慢慢從床上坐起來。這位患者因重度肌營養不良,全身活動困難。

 

每周五下午他們會安排線下的罕見病多學科會診,去年7月,醫院把線上的多學科會診平臺搭建好,袁云感覺,診療的效率提高了很多。去年北大醫院門診罕見病診治數量超過3萬人,他們來自于全國各地,在北大醫院神經內科住院的病人有70%都是罕見病,大多數患者能夠在2-3天內完成檢查和提出初步的診治方案。

 

父親沒有等到新藥,張超的伯伯在北大醫院用維萬心治療了一年,花費30多萬元后難以負擔停藥了。

 

好在2020年9月,中國國家藥品監督管理局批準維萬心用于ATTR-CM,一些城市也將其納入相關醫保報銷范圍。在青島的醫保報銷政策下,張超伯伯的藥費是之前的20%。

 

維萬心的療效只針對于心臟,張超和病友們還在積極向藥企和醫保、衛健等部門寫信,希望更有效的特效藥被引入中國。

 

 

一場沒有“武器”的戰斗

 

今年66歲的丁潔從事罕見病工作近40年了。在一次回顧性研究中,丁潔和同事尋找了過去30多年的Alport綜合征(又稱遺傳性進行性腎臟?。┎±?,發現最長的確診時間達到了33年。在這33年里,患者不僅沒獲得正確的診斷,反而用了激素、免疫抑制劑,這都是毒副作用很大且對患者沒有效果的治療方法。

 

這種病的終點就是尿毒癥,如果不加干預,患者會在20歲到30歲發展為尿毒癥。但如果早期介入藥物治療,患者出現尿毒癥的時間要比不用藥患者晚十多年。

 

丁潔有一個患者家屬,他在大兒子腎衰竭的時候,給孩子捐了一個腎,但當時沒有查明什么原因導致的腎衰竭。小兒子發病的時候,在北大醫院檢查出來了是Alport綜合征,這是和大兒子同一種病,但父親已經沒有腎臟可以捐了。丁潔還記得這位父親趴在診室的桌子上嚎啕大哭的樣子。

 

1997年丁潔團隊以皮膚活檢分析因突變導致異常的Ⅳ型膠原蛋白,提高了診斷率。這種方式比腎活檢創口小,費用低,對孩子更友好,且診斷需要的技術門檻低,地方醫院也可以使用。

 

2月19日,孟令超用眼底鏡檢查患者的眼底。視力障礙是線粒體腦肌病的特點之一。

 

1995年剛回國時,丁潔翻找了以前十幾年的病例,通過腎活檢的方式測出Alport綜合征的只有2例患者。在她找到皮膚活檢的方法后,這20年,她的研究團隊已經掌握了1000多個患者。

 

但依舊沒有可以治愈的藥。面對疾病,醫生們就像是參與一場沒有“武器”的戰斗。丁潔覺得在這種情況下,“醫生治的不是罕見病,而是這個人?!彼嘈裴t學界流傳的那句話:偶爾治愈,常常幫助,總是安慰。

 

遺傳性腎臟病常常在兒童期發病,家長剛開始可能瞞著孩子,孩子長大后知道了,不愿意上學,不想吃飯。

 

有家長向丁潔求助,她就找到孩子,讓他看著自己的眼睛?!昂⒆?,其實不光是你有疾病,阿姨也有問題,我視力不好,咱們得接受誰都不是完人?!?/p>

 

她站在孩子的角度告訴他:你可以像別的孩子一樣蹦蹦跳跳上體育課,只要不太劇烈。適當的運動可以讓腎臟多工作幾年?!拔覀兂扇擞X得可以給孩子免除體育課,但是對于孩子來說,在學校和朋友一起玩也很重要,不要讓孩子覺得他和別人區別很大?!?/p>

 

蔡遠航(化名)在2008年找到了丁潔。前一年,他5歲的兒子確診了Alport綜合征,隨后在丁潔這里,他的愛人與大女兒也確診了相同的疾病。

 

這種病有個特點,男性較女性發病早且病情嚴重。之前有醫生告訴蔡遠航,這是個不治之癥,兒子活不過13歲,蔡遠航聽完就嚇哭了。在丁潔這里,蔡遠航慢慢知道了這個病的原理,也知道怎么用藥物延緩腎衰的速度。

 

藥物是一把雙刃劍,蔡遠航的兒子在20歲高三時,已經到了腎衰的階段。他和丁潔商量,調整藥量讓孩子平穩地度過高考。最終兒子考上了大學,學了藥物制劑專業。兒子在大一下半年走到了尿毒癥時期,好在排隊等到了腎源,及時做了腎移植手術。

 

2月19日,孟令超測試患者對手指的命名能力。認知障礙是線粒體腦肌病的特點之一。

 

蔡遠航一邊忙著兒子的病,一邊和丁潔籌建起中國的Alport綜合征家長協會。

 

2012年,丁潔拉來贊助,辦起了第一屆家長聯誼會。這一年,有100多個家庭參加,這是她能找到的所有患者。到2023年,Alport綜合征家長協會里有了3000個家庭。

 

作為家長協會的負責人,12年里,蔡遠航跟著丁潔四次前往歐洲參加Alport綜合征國際研討會。他還記得2014年去牛津大學的情景。那是他第一次出國,護照和簽證都走的特事特辦通道。

 

他把自己的問題寫了滿滿一頁紙,包括怎么看待患病孩子們的缺點,怎么為他們謀劃工作、婚姻。他不懂英文,丁潔讓女兒給他做翻譯。他向國外的病友家屬們問出了這些問題,發現天下父母對于孩子的擔心都是一樣的。

 

2022年蔡遠航的女兒出嫁后,找到丁潔做的產前診斷。非常幸運,這是一個健康的孩子。外孫的平安降生讓蔡遠航覺得一生中最大的愿望實現了。

 

有了患者組織,丁潔感覺自己的壓力也小了:患者就診時,不再那么恐慌,診室的環境也不那么壓抑了。

 

 

幾代人接力的“馬拉松”

 

在丁潔剛剛接觸Alport綜合征的時候,她只是把它當作一種疑難雜癥來治療。2008年,丁潔當選全國政協委員,從這之后,她才開始真正關注“罕見病”。當時國內還沒有“罕見病”的概念與界定。

 

因為沒有辦法統計出罕見病的患病人數、發病率,丁潔和其他專家與衛健委領導商議,以清單的方式界定罕見病。他們將國外已經確定且有相關藥物支持、國內有患者和專家的罕見病列進清單中。

 

2018年5月,國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》,Alport綜合征也位列這121個罕見病中?!斑@具有里程碑意義,從這開始,我國的罕見病群體走到了更多人的眼前?!倍嵳f。

 

同年10月,經國家衛生健康委同意,中國罕見病聯盟在北京成立。趙玉沛院士擔任中國罕見病聯盟理事長,國家衛生健康委員會醫政醫管局原巡視員李林康擔任執行理事長。

 

罕見病診療是一項系統工程,聯盟是鏈接政府、醫療及科研機構、患者組織、醫藥企業的橋梁。聯盟成立以來,在推動罕見病診療能力和藥物可及,保障罕見病患者的健康權益等方面做了大量的工作,為的是讓罕見病患者用得上藥、用得起藥。

 

2019年2月,國家衛生健康委遴選324家罕見病診療實力較強的醫院組建了全國罕見病診療協作網,對罕見病患者進行相對集中診療和雙向轉診,發揮優質醫療資源輻射帶動作用。其中,北大醫院是北京市的牽頭醫院。

 

在治療病人的同時,北大醫院的罕見病中心每年要接待大批從全國各地來的學員。袁云統計過,僅在神經內科進修的學員,已經有上千名。他們來自深圳、河南、四川等地,從這里“畢業”后,回到自己所在的醫院建立了罕見病中心。最近成立的是開封市罕見病中心,去年12月底,袁云還受邀前往開封參加開幕式,他們也把多學科會診的運作模式學了過去。

 

2月23日,袁云讓患者把兩個肩膀往里收,以此檢測患者的胸大肌力量。大腿和上臂力量差是肌營養不良癥的特點之一。

 

“我們和地方醫院也建立了罕見病綠色通道,他們不確定的病人可以轉到北大醫院診斷,我們提供治療方案,讓病人回老家治療?!痹平榻B,多院合作后,也避免了北京醫療資源的擠兌。

 

2021年國家醫保局進行過一場“靈魂談判”,通過多輪談判將治療SMA(脊髓性肌萎縮癥)的藥品從每針近70萬元砍至3萬多元,最終納入醫保目錄。聽到進入醫保的消息,李林康流下了眼淚,他知道對于患者及家屬來說,這是一個救命的好消息。

 

去年2月,江蘇省人民醫院神經科的一位教授和李林康講了件事,一家江蘇的醫院婦產科醫生在孩子剛出生不久就發現了不對勁,馬上聯系了基因檢測,測出來是SMA。孩子在出生后第19天就用上了藥,這意味著孩子未來的生活質量可以大大提高?!半m然罕見病診治難、藥物可及性差仍是世界難題,但大家都在努力前進著?!?/p>

 

 

攝影 新京報記者 王子誠

采寫 新京報記者 郭懿萌  

編輯 劉晶 劉倩 張湘涓

校對 賈寧